{"id":5225,"date":"2020-03-19T09:43:40","date_gmt":"2020-03-19T08:43:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.raggix.eu\/snr\/?p=5225"},"modified":"2020-03-19T13:27:28","modified_gmt":"2020-03-19T12:27:28","slug":"regione-toscana-linee-indirizzo-gestione-percorso-covid-19-in-ambito-ospedaliero","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.raggix.eu\/snr\/regione-toscana-linee-indirizzo-gestione-percorso-covid-19-in-ambito-ospedaliero\/","title":{"rendered":"REGIONE TOSCANA LINEE INDIRIZZO GESTIONE PERCORSO COVID-19 IN AMBITO OSPEDALIERO"},"content":{"rendered":"REGIONE-TOSCANA-LINEE-INDIRIZZO-GESTIONE-PERCORSO-COVID-19-IN-AMBITO-OSPEDALIERO-<\/a>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

Introduzione<\/strong>
\nL\u2019individuazione delle modalit\u00e0 di risposta della rete ospedaliera regionale alla necessit\u00e0 di ricovero di pazienti COVID o a elevato rischio COVID deve essere definita in modo progressivo e modulata in base all\u2019evolversi dello scenario.
\nSi rende perci\u00f2 necessario definire i principi guida da utilizzare nella rimodulazione in progress e, nello specifico, per la gestione del percorso del paziente.
\nLa realizzazione di team COVID interprofessionali e multidisciplinari da attivare per la gestione del percorso del paziente COVID pu\u00f2 prevedere la possibilit\u00e0 di utilizzo del personale, anche di altri dipartimenti e della specialistica convenzionata, normalmente impegnato nelle attivit\u00e0 programmate che sono state oggetto di riduzione.
\nGestione dei casi COVID paucisintomatici
\nI pazienti con sindrome simil-influenzale e senza patologie concomitanti tali da richiedere l\u2019ospedalizzazione vengono o mantenuti al proprio domicilio con una sorveglianza sanitaria attiva, quando siano presenti le condizioni necessarie in termini di contesto sociale, abitativo e bisogno clinico assistenziale o gestiti in cohorting presso strutture sanitarie extraospedaliere o strutture ricettive con possibilit\u00e0 di attivazione pressi queste ultime di assistenza sanitaria domiciliare, anche in relazione alla esigenza necessit\u00e0 di ottimizzare l\u2019utilizzo delle risorse sanitarie, tecnologiche ed umane. Viene pertanto prevista una specifica modalit\u00e0 di controllo e monitoraggio del soggetto COVID positivo paucisintomatico che non necessita ancora di ricovero ospedaliero o che pu\u00f2 essere dimesso dall\u2019ospedale per acuti, in modo da utilizzare tutti i posti letto disponibili per i casi con quadro clinico di maggiore gravit\u00e0. Nel caso di strutture non sanitarie viene stabilito nella struttura assegnata l\u2019indirizzo di reperibilit\u00e0 del soggetto paucisintomatico per il tempo necessario al completamento del percorso.
\nGestione dei casi COVID e con sintomatologia respiratoria impegnativa
\nI pazienti con sintomatologia respiratoria significativa vengono indirizzati e gestiti negli ospedali nei quali sono presenti \u2018blocchi COVID\u2019 come di seguito descritti.<\/p>\n

L\u2019attivazione di \u2018blocchi COVID\u2019 segue una logica di attivazione incrementale
\nSi definisce blocco COVID un\u2019area di degenza di area medica, chirurgica, Malattie Infettive, Terapia Intensiva, Sub Intensiva adeguatamente delimitato, con percorsi di accesso separati dal resto e personale dedicato (COVID team, multidisciplinare e interprofessionale). Le aree di degenza medica COVID vengono differenziate secondo livelli di intensit\u00e0 di cura prevedendo blocchi nei quali \u00e8 possibile il ricovero di pazienti monitorati e l\u2019effettuazione, quando le caratteristiche strutturali lo consentano, di supporto non invasivo alla respirazione. I blocchi vengono utilizzati esclusivamente per pazienti COVID accertati o con quadro clinico altamente indicativo per la presenza di infezione respiratoria da SARS-COV 2.<\/p>\n

I pazienti trasportati con 118 che richiedono ricovero per sintomatologia compatibile con infezione da SARS-COV 2 vengono indirizzati agli ospedali che hanno attivato blocchi COVID per ridurre i trasferimenti tra ospedali.
\nSono stati individuati in prima applicazione 22 ospedali COVID. L\u2019attivazione di ospedali con blocchi COVID viene aggiornata in base all\u2019evoluzione del quadro epidemico.
\nCome da indicazioni di letteratura il sistema deve tendere a non saturare in prima battuta gli ospedali con alta specialit\u00e0. Quindi nella prima fase \u00e8 da evitare la saturazione della risposta di Area Critica e Malattie Infettive di AOUC \u2013 AOUP \u2013 AOUS e AOU Meyer che mantengono tuttavia il ruolo di ospedale di I livello per il bacino di stretta competenza.<\/p>\n

Gestione dei pazienti non COVID<\/strong>
\nI pazienti che non presentano sintomatologia respiratoria vengono, ove possibile e compatibile con il quadro clinico, indirizzati tramite 118 ad ospedali no COVID.<\/p>\n

Percorso pre-ricovero<\/strong>
\nPercorso A: accesso tramite 118 di paziente gi\u00e0 avviato a percorso COVID.
\nPercorso B: presentazione diretta a PS.
\nOgni presidio deve avere un\u2019area di pre-triage per percorso COVID.
\nMediante valutazione clinica si stabilisce se il paziente pu\u00f2 tornare a domicilio oppure se viene ricoverato.
\nI pazienti sospetti COVID in attesa di ricovero afferiscono ad aree adeguate espressamente individuate dove, nell\u2019attesa, devono essere isolati.<\/p>\n

Ai fini dell\u2019inquadramento ed in base alle caratteristiche del paziente, sono raccomandati:
\n– rilevazione pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura, scala sorveglianza clinica \/deterioramento clinico (EWS. Regione Toscana raccomanda utilizzo scala NEWS2)
\n– Emogasanalisi con rapporto P\/F e comunque SpO2 correlata alla Fi O2, frequenza respiratoria
\n– esami di laboratorio: emocromo con formula, creatininemia, sodiemia, potassiemia, PCR, procalcitonina, AST, ALT, LDH, CPK, coagulazione, fibrinogeno, D-dimero, coagulazione, bilirubina
\n– RX Torace
\nIn attesa di riconoscimento diagnostico (tampone naso-faringeo, broncoaspirato nel paziente intubato in PS) nei pazienti con insufficienza respiratoria la TC sar\u00e0 limitata a casi selezionati di discrepanza tra quadro clinico-RX torace.<\/p>\n

In ogni PS deve essere individuato adeguato spazio (con caratteristiche strutturali che possano garantire la sicurezza degli operatori) per lo svolgimento di ventilazione non invasiva\/CPAP durante la permanenza di pazienti che richiedono supporto ventilatorio.
\nTampone negativo pazienti ricoverati
\nIn caso di negativit\u00e0 del tampone faringo-nasale e forte sospetto clinico\/radiologico, nei pazienti che necessitano di ricovero \u00e8 indicato ripetere il tampone a distanza di 24 ore (in attesa mantenere il paziente in isolamento).<\/p>\n

Classificazione pazienti e Setting<\/strong>
\nLivello 1<\/strong>
\nPaziente con sintomi non specifici come febbre, tosse, mal di gola, congestione nasale, malessere, mal di testa, dolore muscolare (non necessariamente sintomi respiratori), non segni di disidratazione, non segni di polmonite, no sepsi o dispnea; no ipossia da EGA (SpO2 >94% aria ambiente), Rx torace standard negativo.
\nIl paziente \u00e8 dimissibile a meno della presenza di co-morbosit\u00e0 che possano essere associate al passaggio ad un livello di gravit\u00e0 superiore o che necessitino di trattamento specifico in regime di ricovero.
\nPer i pazienti dimissibili stabilire collegamento con Unit\u00e0 Speciali di Continuit\u00e0 Assistenziale e di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Famiglia.
\nPer i pazienti dimissibili non \u00e8 opportuno il tampone in PS.
\nLivello 2<\/strong>
\nPaziente con febbre, addensamenti polmonari a RX torace oppure insufficienza respiratoria con P\/F > 200 e\/o FR 25-30 atti\/minuto.
\nIl paziente non necessita di supporto ventilatorio, pu\u00f2 necessitare di O2 terapia ad alto flusso in genere < 15 lt\/min.
\nPaziente non dimissibile, da ricoverare in degenza ordinaria COVID con Ossigenoterapia e stretto monitoraggio.
\nUtilizzare EWS (preferibilmente NEWS2) per monitoraggio deterioramento clinico.
\nLivello 3<\/strong>
\nPaziente con febbre e\/o FR > 30 atti\/min , all\u2019EGA P\/F 100-200, e\/o addensamenti polmonari multipli a RX torace.
\nIn base al profilo di rischio valutare se il paziente va ricoverato in degenza ordinaria COVID o in subintensiva per ossigenoterapia ad alti flusso o ventilazione meccanica non invasiva (in spazi con caratteristiche strutturali e con interfacce che possano garantire la sicurezza degli operatori ed il monitoraggio del paziente).
\nStretto monitoraggio per eventuale trattamento in ambiente COVID intensivo.
\nUtilizzare EWS (preferibilmente NEWS2) per monitoraggio deterioramento clinico.
\nLivello 4<\/strong>
\nPaziente con insufficienza respiratoria grave o quadri da Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS), alta probabilit\u00e0 di supporto invasivo e gestione in area COVID intensiva.
\nUtilizzare EWS (preferibilmente NEWS2) per monitoraggio deterioramento clinico.
\nNel caso in cui il paziente sviluppi insufficienza respiratoria nonostante ossigenoterapia e ventilazione non invasiva massimali o segni di insufficienza d\u2019organo si dovr\u00e0 procedere alla pianificazione condivisa delle cure. Si devono identificare gli elementi prognostici e coinvolgere il paziente, i familiari e lo specialista rianimatore nella decisione del percorso clinico, anche in ragione della proporzionalit\u00e0 delle cure e del non accanimento terapeutico.
\nDiagnostica durante ricovero
\nRx Torace, sufficiente se associato ad ecografia torace per il management del paziente
\nEco torace a letto del paziente (ove eseguibile)
\nTC Torace: da riservare a forti discrepanze clinico-RX torace ed in pazienti intensivi in casi selezionati, in apparecchio\/sala dedicata, anche in via non esclusiva, con le previste procedure di sanificazione dopo l’esecuzione dell\u2019esame.
\nEco addome non \u00e8 raccomandata e deve pertanto essere riservata esclusivamente in presenza di forti indicazioni cliniche, con apparecchio portatile e operatore con adeguati DPI.
\nLaboratorio: Emogasanalisi, emocromo, PCR, creatinina, glicemia, albumina, AST ALT, LDH e CK, fosfatasi alcalina, bilirubina, Ag urinari pneumococco e legionella, PT-aPTT, INR, troponina, ferritina, fibrinogeno, d-dimero, quantiferon, HBV, HCV, HIV, IL-6 (se disponibile), PCT, emocolture .
\nTutti gli altri esami diagnostico-strumentali, in particolare quelli che richiedono mobilizzazione del paziente vanno discussi dal COVID Team per valutare rapporto rischio\/beneficio.<\/p>\n

Terapia<\/strong>
\nLe terapie farmacologiche sono prescritte e monitorate in equipe con la costante consulenza del medico infettivologo, sulla base delle crescenti evidenze sia di letteratura che empiriche riportate dai centri che per primi hanno affrontato la malattia infettiva COVID-19.<\/p>\n

De escalation di setting ospedaliero<\/strong>
\nI pazienti che completano il percorso in area critica possono avere tre destinazioni:
\n1. paziente che permane positivo SARS-COV 2 e che \u00e8 in fase di stabilizzazione clinica durante l\u2019 ospedalizzazione
\n⚫ trasferimento in un blocco di degenza ordinaria COVID multidisciplinare
\n2.paziente negativizzato che ha ancora bisogno di assistenza medica
\n⚫ trasferimento in blocco o ospedali no COVID
\n3. paziente che ha bisogno di assistenza respiratoria prolungata
\n⚫ riabilitazione respiratoria COVID se positivo
\n⚫ riabilitazione respiratoria no COVID se negativo<\/p>\n

Criteri clinici di dimissibilit\u00e0<\/strong>
\nIn aggiunta ai normali criteri di dimissibilit\u00e0, per i pazienti COVID si deve tenere conto di:
\n– Apiressia da almeno 48 ore
\n– Saturazione >=94% (>=90% per i cronici) in aria ambiente da almeno 48 ore o, in alternativa, P\/F in aria ambiente >300 da almeno 48 ore
\n– FR <22 a riposo<\/p>\n

Percorso post ospedaliero<\/strong>
\nIl paziente dimissibile dall\u2019ospedale, secondo la valutazione clinica, seguir\u00e0 percorsi diversificati secondo le esigenze clinico assistenziali e la condizione di positivit\u00e0 o negativit\u00e0 rispetto al SARS-COV 2. Le dimissioni vengono gestite dal team dell\u2019ACOT dedicato al post ricovero in ospedale per acuti dei pazienti COVID.
\nI setting per il post ricovero sono i seguenti:
\n-domicilio presso dimora abituale o altro domicilio di reperibilit\u00e0 presso abitazione privata con monitoraggio da parte del MMG o delle Unit\u00e0 speciali di continuit\u00e0 assistenziali di cui all\u2019art.8 del Decreto Legge n.14 del 9 marzo 2020 o con attivazione dell\u2019assistenza sanitaria domiciliare
\n-domicilio presso strutture recettive specificatamente destinate allo scopo con monitoraggio clinico e assistenza sanitaria domiciliare
\n-struttura sanitaria gi\u00e0 autorizzata e accreditata di cure intermedie o riabilitazione extraospedaliera (tipologia D1-D6-D7 del Regolamento 79\/R del 2017)
\n-struttura sanitaria attivata in deroga per la gestione di pazienti paucisintomatici come indicato da normativa nazionale e indicazioni regionali.<\/p>\n

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    Introduzione L\u2019individuazione delle modalit\u00e0 di risposta della rete ospedaliera regionale alla necessit\u00e0 di ricovero di pazienti COVID o a elevato rischio COVID deve essere [\u2026]<\/span><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"ngg_post_thumbnail":0},"categories":[163,54,32],"tags":[],"yoast_head":"\nREGIONE TOSCANA LINEE INDIRIZZO GESTIONE PERCORSO COVID-19 IN AMBITO OSPEDALIERO - Sindacato Nazionale Area Radiologica<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.raggix.eu\/snr\/regione-toscana-linee-indirizzo-gestione-percorso-covid-19-in-ambito-ospedaliero\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"it_IT\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"REGIONE TOSCANA LINEE INDIRIZZO GESTIONE PERCORSO COVID-19 IN AMBITO OSPEDALIERO - 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